姜国丹医生的科普号

肯定地告诉大家：痔疮是良性病不会癌变，也没有癌变的可能性，即使患上直肠癌也不是痔变的。但痔疮和直肠癌有许多相似的症状，易混淆，比如说两者都可能出现便血，肛门下坠不适，排便不畅等症状。但痔疮便血通通表现为手纸擦血或便后滴血，血色鲜红，而直肠癌，血色偏暗，伴有粘液，里急后重大便规律改变，所以有痔不用担心会变癌 ；但癌也常有痔的症状不要忽视。肛肠专科门诊指检即可区别硧诊。

首都医科大学通州区潞河教学医院胃肠外科姜国丹刘慧峰李晓滨(101149)联系电话：13366088078【摘要】目的探讨Miles术后造口旁疝成因。方法对我院1996年6月—2010年6月直肠癌Miles术175例进行电话随访，术后发生造口旁疝18例，针对此18例Miles手术资料进行回顾性分析。结果12例造口旁疝出现在术中行腹壁直接造口且术中切断部分腹直肌，6例造口旁疝出现在术中行腹壁直接造口且术中未切断部分腹直肌，而腹膜外造口无一例造口旁疝出现。结论腹膜外造口是在Miles术中预防造口旁疝发生一种有效结肠造口的方法。【关键词】直肠癌；Miles术；造口旁疝；成因[abstraction]objective:toinvestigatethecauseofparafistulahernia。Methods:tomakeafollowupintelephoneof175patientswhounderwenttheMilesoperationduringJune1996andJune2010inourdepartment.Wefound18patientsgotparafistulahernia.Weperformedaretrospectiveanalysisofthedocumentsforthese18patients.Outcomes:12patientswhosufferedfromparafistulaherniaduringdirectabdominalfistulizationandpartialrectusabdominiscutoff，andnoneoftheparafistulaherniapatientsappearedintheextra-peritonealfistulizationprocedure.Conclusion:extra-peritonealfistulizationisoneoftheeffectivemethodtopreventparafistulaherniaintheMilesoperation.[Keywords]Rectalcancer；Milesoperation;parafistulahernia；Cause结肠造口是中晚期直肠肛管癌无法替代的一种经典手术方法。结肠造口给病人生活及心理造成影响，而造口旁疝的发生使得结肠造口变得更加令人厌恶，给病人造成更加严重影响。所以手术中如何预防造口旁疝的发生有十分重要意义。⒈资料与方法(1)一般资料本组Miles手术病人175例，男97例女78例年龄36-83岁,平均55.2岁。经电话随访或疝修补手术记录证实岀现造瘘口疝18例，占10.3%。其中男8例女10例，造口旁疝11例为皮下型7例为肌间型，岀现时间术后3月—1年，平均5.1月。11例经补片修补后痊愈，6例经保守治疗后病情稳定。(2)方法将手术方法归纳为三组。：①经腹壁直接造口且造口处腹直肌部分切断80例。②经腹壁直接造口且造口处腹直肌未切断72例。③经腹膜外遂道造口且未切断腹直肌23例。2.结果经腹壁直接造口且造口处腹直肌部分切断80例，出现12例造口旁疝。发生率15%。经腹壁直接造口且造口处腹直肌未切断72例，出现6例造口旁疝。发生率8.3%。经腹膜外遂道造口且未切断腹直肌23例，没有出现造口旁疝。发生率0%。疗效判断：术后三月未出现造口旁疝为有效，术后三月出现造口旁疝为无效。经腹膜外遂道造口且未切断腹直肌组病人术后出现造瘘口旁疝明显低于前面二组。三组不同的手术方法经ｘ2检验，Ｐ<0.05为差异有统计学意义。< span="">3.讨论造口旁疝是腹壁切口疝的特殊类型，是肠造口术后常见的并发症。近年来随着直肠肛管癌发病率的上升，造口旁疝的发病率也有所上升。结肠造口旁疝的发病率为5％一10％，回肠造口旁疝为3％一10％。暂时性肠造口术后造口旁疝发生率低，而永久性肠造口术后造口旁疝的发生率为36％-48％[1]。⑴造口旁疝的临床表现；造口旁疝多数并无明显的临床症状，或仅有造口旁不明显肿胀和偶而有漏出物。肠造口本身己对病人造成工作、社会交往、情绪等各方面的影响[2]。而造口旁疝多伴有局部坠胀不适感，若肿物较大，疝囊内容物反复突出与回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏造口器材装置的紧闭性，则还将会增加灌洗造口、安放造口袋等的困难，引起漏出和造口周围皮炎，导致疼痛、不适，还会影响患者的穿衣、美观，形象受损，给患者生活造成巨大不便，使其蒙受巨大的精神负担。虽然造口旁疝因疝囊颈宽大，极少发生嵌顿，但仍存在发生绞窄以及狭窄的潜在风险[3]。⑵造口旁疝的诊断；结肠造瘘手术后病人在仰卧位时可在造瘘口周围触及任何腹壁缺损或在站立时咳嗽及使劲用力时造瘘口周围出现膨隆即可诊断造口旁疝。使用CT及B超检查有助于明确诊断,本组18例造口旁疝均通过视诊及触诊明确诊断。⑶造口旁疝分型；①皮下型；疝囊位于皮下。②肌间型；疝囊位于腹壁肌层之间。③造口内型；疝囊位于突出于翻转肠壁肌层之间。④经结肠口型；肠管经结肠口内脱出。本组造口旁疝11例为皮下型7例为肌间型[4]。⑷造口旁疝的发生;肠管不断的集团运动冲击圆圈状造瘘口周围产生不同方向的剪力和手术技术上的一些难点而造成。⑸造口旁疝的成因；①手术操作因素，如筋膜开口大于2.5cm肠壁不能腹壁缝合紧密，易形成一潜在间隙，术后出现造口旁疝。②术中过多损伤腹直肌及血管神经，导致术后腹壁肌肉萎缩腹壁强度降低，引起造口旁疝。③造口位置选择不当，目前多数学者认为将造口通过腹直肌引出而不是腹直肌外侧引出是降低造口旁疝发生的重要环节。⑹造口旁疝的预防；腹膜外造口是将造口的结肠段从腹膜外作一遂道近10cm，然后经腹直肌造口(直径2.5cm)处引出，腹直肌纵行分开不作离断。使造口的结肠与肠管运动方向夹角减小到接近于零度，作者认为能有效的避免肠管不断的集团运动冲击造瘘口周围产生不同方向的剪力。且造瘘的结肠管紧贴腹壁，增加了腹壁的强度，有效避免造口旁疝的发生。当然切口感染与愈合不良,肠造口狭窄不同程度导致排便困难，腹内压增高，都易致造口旁疝发生。术后坚持扩肛半年，避免致腹内压增高的合并症：如慢性支气管炎伴咳嗽，前列腺增生、便秘等在造口旁疝发生过程中起非常重要作用。腹膜外造口术是近3年来我们才开展的手术方式，远期效果有待进一步探讨。笔者认为，造口旁疝的处理重在预防，贵在个体化治疗。大部分患者可以采取保守治疗，在专业造口师的指导下进行护理和非手术治疗。对于确需手术治疗的患者．应在术前对患者的身体状况、病情严重程度以及经济状况等进行综合评估．严格掌握手术指征，确定个体化的治疗方案[5]。参考文献1.【1】汪建平，杨立祖．造13旁疝的防治【J】．中华胃肠外科杂志，2003，6(3)：148-149．2．喻德洪，高章元．结肠造口136例临床研究．中国肛肠病杂志，1996，16(4)：13-15．3．AraujoSEetal，Roleofbiologicalmeshinsurgicaltreatmentofparacolostomyhernias，Clinics．2005，60(4)：271-6．4．王振军．直肠癌北京科学技术出版社，2009：285．5.骆诤，王海波．复杂造口旁疝二例．中国现代普通外科进展．2009,12（10）917-918

哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术治疗Ⅲ期肛裂100例疗效观察首都医科大学通州区潞河教学医院肛肠外科姜国丹刘慧峰李南(101149)联系电话：13366088078【摘要】目的观察哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术治疗Ⅲ期肛裂的疗效。方法对我院2001年2月—2011年12月230例Ⅲ期肛裂患者按就诊先后顺序随机分为治疗组100例与对照组130例；治疗组予哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术，对照组予常规侧位内括约肌切断术。结果治疗组治愈90例，有效9例，无效0例，总有效率为99％，对照组治愈97例，有效20例，无效13例，总有效率为90％；治疗组疗效好于对照组。差异有统计学意义(P<< span="">0.05)。结论哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术治疗Ⅲ期肛裂疗效显著。【关键词】Ⅲ期肛裂哨兵痔倒V皮瓣移位缝合术【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicaleffectoftrimmingSentryhemorrhoidtoPourVflapshiftsuturetechniqueinthetreatmentofanalfissure.MethodsWecarriedoutarandomizedtrialsintwogroupsofpatientswithanalfissurebetweenFebruary2001andDecember2011.PourVflapshiftsuturetechniqueastreatmentgroups(n=100),Lateralinternalsphincterotomyascontrolgroups(n=130).ResultsInthetreatmentgroups,90caseswerehealing,9caseswereimproved,0caseswasinvalid,andtheoveralleffectiveratewas99%;Whileinthecontrolgroups,97caseswerehealing,20caseswereimproved,13caseswereinvalid,andtheoveralleffectiveratewas90%;Theclinicaleffectofthetreatmentgroupbetterthanthecontrolgroup,thedifferencetreatmenteffectbetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionTrimmingSentryhemorrhoidtoPourVflapshiftsuturetechniqueissignificanteffectiveathealinganalfissure.[keywords]analfissureSentryhemorrhoidPourVflapshiftsuturetechniqueⅢ期肛裂是导致肛门疼痛常见的原因之一，其发病率十分高，以手术治疗为主。目前有许多治疗Ⅲ期肛裂的手术方法，但均有复发、不尽人意。我科采用哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术治疗Ⅲ期肛裂，取得满意疗效。此方法具有皮瓣移位缝合后张力小，病程短，治愈率高，并发症少，复发率低的优点。根据临床观察，我们认为倒V皮瓣移位缝合术是治疗Ⅲ期肛裂的最佳术式。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料230例按就诊先后顺序随机分为两组，治疗组100例，男40例，女60例，年龄25—68岁，平均37.5岁。病程2一10年。对照组130例，男57例，女83例，年龄18—73岁，均35岁。病程2—15年。两组患者年龄、性别、病程、病情等比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。1．2诊断标准：参照中华中医药学会肛肠分会于2002年11月在厦门通过的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》[1]中肛裂的诊断标准：I期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。II期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。III期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。1.3术前准备：术前3d常规服用庆大霉素、甲硝唑、肠道消毒，术区备皮，术前夜始进半流质饮食，温盐水500rnl清洁灌肠，术晨禁饮食。1.4手术方法：手术取右侧卧位，常规消毒铺巾，硬腰连合麻醉下，碘伏消毒肛周皮肤及肛管直肠下段，扩肛至可容3。4指。充分暴露肛裂部位，治疗组：从齿线处沿肛裂溃疡面边缘锐性切除肛裂溃疡面至哨兵痔内缘。在切口下方切断部分内括约肌。切除哨兵痔近心面，俢剪哨兵痔远心面皮瓣呈倒V形，尖端向上，皮瓣大小根据肛裂溃疡面大小而定。适当游离倒V形皮瓣下组织以减少皮瓣张力，注意保留皮瓣与基底组织的血供，平齿线横形切除肥大的肛乳头，000可吸收线全层将倒V形皮瓣尖端缝合于齿线切口处，皮瓣两边分别与肛裂切口两边间断结节缝合，最终使缝合伤口呈“^”形。如皮瓣缝合后张力大，在皮瓣外缘作一弧形减压切口，深达真皮层，长度与“^”皮瓣两脚相当。对照组：侧位内括约肌挑出切断术：在肛门右侧距肛缘外1．5cm处作一长0．5～1．0cm的放射状切口，深达皮下，术者将左手食指伸入肛管内做引导，用弯止血钳从切口沿肛管皮下分离至齿线，然后退出止血钳至内括约肌肌间沟位置，再从内括约肌下缘外侧向齿线方向分离，伸人肛管内在食指导引下顶起内括约肌下部从切口挑出并切断，切口缝合。同时切除肥大肛乳头、栉膜带、哨兵痔，丝线结扎内口。梭形修整外口。术毕均痔疮宁栓1枚、太宁栓1枚纳肛；凡士林油纱条填塞引流，塔形纱布及宽胶布加压固定。术后流质饮食3d，控制排便48h，便后清洗换药，避免使用手纸。给予适量抗生素以预防感染，术后5-7d拆除伤口缝线。1.5疗效判定标准：按国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》r[2]肛裂疗效标准，结合临床制订疗效评定标准：痊愈：创面愈合率100%，创面完全上皮化，疤痕坚实；显效：75%≤创面愈合率＜100%，创面肉芽组织新鲜，颜色鲜红；有效：：25%≤创面愈合率＜75%，创面肉芽组织较新鲜，色红；无效：创面愈合率＜25%，创面肉芽组织色暗，生长很少，无明显缩小趋势。治愈+显效=总有效。1．6统计学处理两组疗效比较采用秩和检验，以P<0< span="">．05为差异有统计学意义。2结果两组疗效比较后进行疗效评定，结果表明治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。见表1。l两组间结果及疗效比较例数治愈显效无效总有效率创面愈合时间1.组别/例/例/例/例（%）(±s,d)治疗1009091998.5±1.3对照1309720139015.5±5.4与对照组比较，P<< span="">0.05治疗组一例伤口裂开、长期不愈合，后经结肠镜检查确诊Crohn病。口服美沙拉嗪后好转。3讨论3.1肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛管血供严重不足所致[3]。临床实验证实：括约肌高张力可诱发肛管皮肤缺血，因缺血而导致肛裂形成；如果降低括约肌张力，恢复肛管皮肤血供，则肛裂即愈合。因此解除括约肌痉挛，成为近代治疗肛裂的主要原则。通常采用内括约肌切断术或扩肛术。内括约肌痉挛是肛裂的病因还是结果?几乎所有慢性肛裂均伴有内括约肌高张力和高肛压，Schouten(1996)[4]近期测定平均肛管最大静息压(MARP)，肛裂患者明显高于正常对照组(121．07±16．97；68．78士24．48mmHg)。North—maun等1974年发现肛裂患者在直肠充胀时，内括约肌不是松弛，反而过分收缩。此种内括约肌的异常活动，有试验证明内括约痉挛并非继发于疼痛[5]，通常认为是肛裂慢性炎症刺激、内括约肌痉挛的结果。一切合理的有效疗法，都应尽力解除缺血——痉挛——更缺血这一恶性循环。3.2Ⅲ度肛裂，尤其是合并有哨兵痔、肛乳头肥大，治疗方法很多，主要是手术治疗。如；肉毒杆菌毒素注射术、“栉膜带”切除术、纵切横缝术、内括约肌挑出切断术等。临床应用最多是单纯侧位内括约肌挑出切断术，但有时内括约肌松解不彻底，部分患者需要二次手术；单纯纵切横缝术由于横缝切口中间部分移位较大，切口还要承受粪便挤压，常导致伤口裂开，造成手术失败；单纯肛裂溃疡面（“栉膜带”）局部切除，造成新创面并缝合，使其瘢痕化以解除患者痛苦，但对大多数肛裂患者，尤其是Ⅲ期肛裂患者，单纯切除肛裂溃疡面，患者还会因瘢痕挛缩而出现肛门狭窄致术后复发。翁天然等[6]指出，几乎所有的肛裂均存在不同程度的肛门缩窄。因此，解决肛门狭窄及改善肛管皮肤血供是治疗Ⅲ期肛裂的关键。倒V推进皮瓣移位缝合术中选用的皮瓣带有丰富血供，将其与切除了肛裂溃疡面的新鲜创面缝合后，皮瓣内所带舡缘外皮下血供充分改善了肛管原有缺血部位的血供，从而为肛裂缺损部位I期愈合创造了有力的条件；由于皮瓣覆盖于肛裂缺损部位，解决了因肛裂处瘢痕挛缩而造成肛管周径缩窄，同时避免了伤口炎症对内括肌的刺激，切断肛裂形成的恶性循环；再者，俢剪哨兵痔远心面呈倒V形皮瓣的两个边缘是与肛裂处两边创缘缝合后张力小、易成活，术后瘢痕小，病人术后无异物感。3.3美国结直肠外科医师协会(ASCRS)最新版肛裂临床指南(2004年)指出：推移皮瓣成形术是侧方内括约肌切开术(LIS)的替代治疗，结合作者临床观察、值得推广。参考文献【1】中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）［J］.中国肛肠病杂志，2004,24(4):42—43.【2】国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标嘲[M]．南京：南京大学出版社，1994132．【3】张东铭．肛裂的近代概念．中国肛肠病杂志，2001，21(9)：29—31【4】SchoutenWR，etla．Ischaemicnatureofanalfissure．BrJSurg，1996，83：63．【5】LungJN，ScholefieldJH．Internalsphincterspsminanalfissure．BrJSurg，1997，84：1723．【6】翁天然．许明亨，刘植欢．等．，J、针刀松解术治疗肛裂及其机理探讨[J]．中国肛肠病杂志，1999，19(9)：13．

首都医科大学通州区潞河教学医院肛肠外科姜国丹刘慧峰李南(101149)【摘要】目的探寻直肠脱垂更佳手术方式。方法收集近20多年来30例直肠脱垂的病人临床资料，手术方式，追踪随访进行回顾性分析对比研究。结论直肠粘膜剥除缝合加消痣灵注射能更好预防直肠脱垂术后复发。【关键词】直肠脱垂直肠粘膜剥除术消痔灵注射术直肠脱垂手术方法很多，[1][2]大概有百余种，一种疾病治疗方法越多，疗效可能越差，归根结底，是对其病因不清。对其机理的研究及认识，能为大多数学者所接受的仍然是“滑动疝学说”[3]和“肠套叠学说”[4]。在此基础上产生众多的治疗方式。自1999年至2012年5月收集治疗直肠脱垂的不同手术病例可追踪的30例，追踪随访1-5年,进行回顾性分析对比研究，现报告如下：1资料与方法：1.1本组病例，男，18例，女，12例。平均年龄：45.7岁，病程平均10.5年，其中I度脱垂5例，II度脱垂20例，III度脱垂5例。1.2诊断标准：1975年全国肛肠会议将直肠脱垂分为III度，I度脱垂：排便或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外3-5cm,，便后脱出部分可自行还纳。II度脱垂：排便或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外5-10cm,，便后脱出部分需手法复位。呈圆锥状外观。III度脱垂：排便时肛管直肠部分及乙状结肠脱出肛外长度达10公分以上，手法复位困难，呈桶状外观。1.3治疗方法：术前准备：术前两天庆大霉素80万单位，灭滴灵0.4克，口服一天三次，术前禁食，清洁灌肠，采取硬腰联合麻醉，截石位。1.3.1消痔灵直肠粘膜下点状注射术：用10毫升注射器抽取1：1的消痔灵混合液（即1ml的消痔灵原液混合1ml的注射盐水）用5号皮试针头在脱出的直肠粘膜下由近至远行粘膜下点状注射，使整个直肠粘膜呈水泡样改变，注射完毕，均匀的按揉直肠粘膜后缓慢地送回肛门。消痔灵混合液用量不超过100毫升。1.3.2消痔灵肛管周围注射术：左手食指在肛门内做引导，右手持细腰穿针于截石位3.6.9点处分别刺入，平行于肛管进针，刺入肛提肌上方，约7-8公分，将1：1的消痔灵混合液30ml，40ml，30ml一次性注入，边注射边退针，使消痔灵混合液均匀的分布在直肠肛管周围。消痔灵混合液总量不超过100毫升。1.3.3直肠粘膜柱状缝扎术：将脱出的直肠粘膜用弯钳纵形钳夹，7号丝线“8”字贯穿缝扎，一个平面缝3个柱，由近至远交错进行，直到齿状线上1cm。全部缝扎完成后缓慢地送入肛门。1.3.4肛门紧缩术：用尖刀在肛门的前后肛缘处做一个纵形切口0.5cm,手指进入肛门做引导，用减张缝合针由后切口至前切口，再由前切口至后切口贯穿缝合，使2号可吸收线在肛周皮下呈环状，收紧可吸收线两端至肛门缩一指半为度，然后打结将线结埋入皮下，细丝线缝合前后切口。1.3.5肛门外括约肌折叠术:于肛门的正后方距肛缘外1cm放射状切开皮肤皮下3cm，左右游离皮瓣，暴露出肛门外括约肌，用2号可吸收线横形折叠缝合3针至肛门可容纳一指半，细丝线缝合切口，7天拆线。1.3.6直肠粘膜剥除缝合术：将脱出的直肠完整的拖出肛门，距齿状线1.5cm始由远至近环形剥除直肠粘膜至直肠脱垂的最高点，完整的剥除后电凝止血。可吸收线间断结节纵形全层缝合直肠粘膜，缝合完毕后查无出血送回肛门。1.3.7疗效标准：临床痊愈：排便及增加腹压时无肠管脱出，指诊直肠内无套叠。有效：排便及增加腹压时无肠管脱出，指诊直肠内有套叠。无效：症状无明显的改善，仍需用手还纳。2.结果将手术方法归纳为四组：①消痔灵直肠粘膜下点状注射术+消痔灵肛管周围注射术+肛门紧缩术3例，出现1例有效,2例无效。有效率33.3%。②消痔灵肛管周围注射术+直肠粘膜柱状缝扎术+肛门紧缩术5例，出现2例临床痊愈,1例有效,2例无效。有效率60%。③消痔灵肛管周围注射术+直肠粘膜柱状缝扎术+肛门外括约肌折叠术9例，出现4例临床痊愈,2例有效,3例无效。有效率66.6%。④直肠粘膜剥除缝合术+消痔灵肛管周围注射术13例,出现10例临床痊愈,2例有效,1例无效。有效率92.3%。术后1例无效患者因过早负重劳动于术后2月复发。经消痔灵肛管周围注射术+直肠粘膜剥除缝合术有效率明显高于前面三组。四组不同的手术方法经ｘ2检验，Ｐ<0.05为差异有统计学意义。3.讨论直肠脱垂的病因尚不明确，主要有moschcowite提出的滑动性疝学说，broden和snellman提出的肠套叠学说，直肠脱垂的治疗以手术为主。本病成年患者病因多为douglas陷凹加深，盆底肌肉松弛，形成盆底滑动疝或肠套叠。脱垂肠管堆积直肠内导致直肠容量增加呈囊性扩张，耻骨直肠肌和外括约肌长期处于拉伸状态，使肛管直肠角变大，肛管松弛。直肠长期反复脱垂，也使肛门內括约肌松弛无力，肛门內括肌及肛管对直肠的支持作用减弱，又进一步加重脱垂，形成恶性循环。在国外最为广泛使用的手术方式为直肠固定术，其包括切除部分直肠同时使用人工材料加固盆底。这种手术方式非常有效，复发率低，但术后会导致百分之五十患者发生难治性便秘。选取一种怎样的术式既可以保证手术效果，又避免在手术中不使用人工材料，以减少感染的可能性并维持直肠的顺应性引起许多学者的思考。消痔灵直肠粘膜下点状注射术仅能缓解部分肠套叠。肛门紧缩术及肛门外括约肌折叠术仅仅起到了"收紧口袋口"的作用，并未解决盆底滑动疝或肠套叠，所以手术后有效率低。直肠粘膜剥除缝合术+消痔灵肛管周围注射术手术后有效率高要点在于切除肛管直肠粘膜，全层缝合后折叠的直肠壁起到了加强肛门括约肌的功能恢复盆底正常结构，重建douglas陷凹的作用。优点1.直接切除脱垂肠管粘膜解决肠套叠，折叠的直肠壁加强肛门括约肌的功能，解决盆底滑动。疗效确切，复发率低。2.肠管拖出肛门外手术，解剖清晰操作方便。3.麻醉不需要过深，适用于各类患者。4.无需开腹移植人造补片，减少感染[5]及其他并发症机会。现在药理学研究显示，消痔灵有以下四个方面作用：（1）能引起无菌性炎症反应，在慢性炎症的基础上产生组织纤维化，使粘膜及粘膜下层及肌层黏连固定；（2）使松弛的肛管粘膜外的韧带组织产生纤维粘连固定；（3）促使血管收缩形成动静脉血栓形成而闭塞血管的功能。结合中医“酸主收”，“色主敛”的理论，采取消痔灵肛管周围注射术引起直肠壁外无菌性炎症，产生组织纤维化，形成直肠壁外韧带组织粘连固定，进一步降低盆底滑脱及肠套叠的可能。

四联药物治疗老年性便秘30例的临床观察首都医科大学通州区潞河教学医院 肛肠外科姜国丹 刘慧峰 李南 (101149)联系电话：13366088078【摘要】 目的 观察四联药物治疗老年性便秘的临床疗效。方法 将60例便秘患者按就诊先后顺序随机分为治疗组30例与对照组30例；治疗组予四联药物治疗，对照组予麻仁软胶囊。疗程均4周。结果 治疗组治愈17例，有效11例，无效2例，总有效率为93.33％，对照组治愈10例，有效9例，无效11例，总有效率为63.33％；治疗组疗效好于对照组。差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 四联药物治疗老年性便秘疗效显著。【关键词】老年性便秘；四联药物; 疗效观察【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of Four drug combination in the treatment of Senile constipation. Methods We pick up 60 aged patient with constipation, Carried out a randomized trials in two groups during 4 weeks, Treatment with Four drug combination as treatment groups (n=30), While Maren capsule as control groups (n=30). Results In the treatment groups, 17 cases were healing, 11 cases were improved, 2 cases was invalid, and the overall effective rate was 93.33%; While in the control groups, 10 cases were healing, 9 cases were improved, 11 cases were invalid, and the overall effective rate was 63.33%; The clinical effect of the treatment group better than the control group, the difference treatment effect between the two groups was statistically significant (P< 0.05). Conclusion Four drug combination is significant effective at healing Senile constipation.[key words] Senile constipation drug combination clinical observation随着社会的发展，城市人口老龄化越来越严重，患慢性便秘的老年人发病率呈上升趋势。老年性便秘是临床中常见的一种病症，严重影响老年人的身心健康和生存质量。甚至出现心脑血管意外，威胁老年人生命。笔者自2005年1月至20012年1月，采用四联药物治疗老年性便秘30例，取得了较好疗效，现报告如下。1资料与方法1.1 临床资料，1.1一般资料 60例按就诊先后顺序随机分为两组，治疗组30例，男18例，女12例，年龄65—88岁，平均75.5岁。病程2一10年；伴有高血压11例，冠心病16例，糖尿病3例。对照组30例，男17例，女13例，年龄60—83岁，均75岁。病程1—15年；伴高血压10例，冠心病11例，糖尿病4例。两组患者年龄、性别、病程、病情等比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。1.2 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中相关标准：(1)排便时间延长，每次排便之间隔在72h以上。(2)便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。伴有面色无华，心悸健忘，腰膝酸软，食欲减退，疲倦乏力，腹胀等症状。(3)经结肠镜检查排除肠道器质性病变者。1.3 治疗方法 对有伴发疾病患者均给予相应的西药常规治疗。治疗组：第一天麻仁软胶囊，每次2粒，2次／d口服。第二天，舒泰清（聚乙二醇）2A剂+2B剂+250ml水，2次／d口服。第三天，通便灵胶囊 (主要成份:番泻叶、当归、肉苁蓉) 口服，一次2粒，2次／d。第四天培菲康胶囊(含长型双歧杆茵、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌) 每次2粒，2次／d口服。第五天以后循环前四天用药治疗。对照组给予麻仁软胶囊，每次2粒，2次／d口服。两组均4周为1个疗程；治疗期间停用其他通便药。一疗程后酌情、逐渐减量减次，维持一至二天排便一次。1.4 疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》判断疗效。治愈：症状、体征消失，大便每天l一2次，形状及量正常，排便较通畅。有效：大便偶有干硬，隔日排便1次，形状及量正常，其他症状均有好转。无效：便质无变化，排便困难无改善，继发症状存在。治愈+有效=总有效。1．5 统计学处理两组疗效比较采用秩和检验，以P<0．05为差异有统计学意义。2结果2．1 两组疗效比较两组治疗1个疗程后进行疗效评定，结果表明治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。见表1。l 两组间结果及疗效比较例数 治愈 有效 无效 总有效率组别 /例 /例 /例 /例 （%）治疗 30 17 11 2 93.33对照 30 10 9 11 63.33与对照组比较，P< 0.052．2不良反应两组治疗前后血、尿常规，肝肾功能检查均无明显变化，治疗过程均未见不良反应。3讨论3.1 便秘是老年人常见的症状，约1/3的老年人出现便秘，严重影响老年人的生活质量。该病常可继发或诱发其他疾病，是老年人心脑血管疾病发生意外的危险因素之一老年人便秘病因：1、运动量少：老年人由于活动量少，腹肌无力，胃肠蠕动缓慢。 2、精神体质欠佳：精神紧张、心情抑郁的老年人多数有便秘症状。3、体内缺水：老年人口渴感觉功能下降，在体内缺水时也不感到口渴，这使得老年人肠道中水分减少，导致大便干燥。4、饮食因素：如果食物过于精细，饮食中缺少纤维素含量高的食物，尤其是缺少粗粮和水果，大肠内形不成必要的残渣刺激者，导致大肠内水分减少和菌群失调，容易出现便秘。5、药物因素：许多老年人患心脑血管疾病，需要长期服药治疗。而一些抗高血压药物、利尿药等都可引起便秘。抗胆碱性药物、阿片类药物及含钙和铝的制剂、铋剂、抗抑郁药、神经节阻滞剂等都可以引起便秘。目前的研究认为．老年性便秘主要是由于先天或后天原因引起的结肠神经节细胞减少或对递质敏感性下降使结肠运动功能减弱而引起的排便次数减少[1][2]研究认为。结肠神经细胞的凋亡是导致后天老年性便秘的重要原因。而服用泻剂是导致神经节细胞凋亡的重要诱因[3][4]。对于经调整饮食加强锻炼治疗效果不理想者，可采取药物治疗。 3.2 通便药的分类：1、刺激性泻药：主要具有刺激大肠壁促进蠕动作用。如蕃泻叶、大黄、等，随服药时间的增长，需要逐渐增加用药量才能达到起初的效果。长期使用刺激性泻剂可损害患者的肠神经系统，而且很可能是不可逆的。研究已经证明番泻叶含有蒽醌类物质，这种物质对肠道粘膜有刺激作用，时间长了会造成肠道粘膜病理性改变，临床上叫结肠黑病变。结肠黑病变目前被认为是一种癌前病变，可引起结肠癌。2、渗透性泻药：主要是使肠内容渗透压升高，将水分自组织吸入肠腔，使肠内容积增大，刺激肠腔压力感受器，引起肠蠕动增加，产生泻下。如硫酸镁，甘露醇等。老年人长期应用易形成电解质紊乱。3、润滑性泻药（如麻仁软胶囊等）：肠道不吸收不消化，仅起对肠壁和粪便二者的润滑作用，并能阻止水分吸收，软化大便，解决排便困难。这类药物属于较安全的一类用药，刺激性小，但缓泻效果偏弱。4、容积性泻药（如聚乙二醇等）：能加速结肠或全胃肠道转运，吸附水分，使大便松软易排出，如果胶、车前草、燕麦麸等可溶性纤维素。它们所含的成分多是纤维素，这样可以使肠道容积增大，刺激肠道产生便意，从而引起肠道蠕动增加而排便。长期用药时，这类药物相对安全。5、 增加肠道内有益菌群，有利于：抑制并清除肠道中致病菌、减少肠源性毒素的产生、抑制胆固醇的合成；合成维生素， 促进钙、铁、维生素D的吸收；激活并强化肠道的免疫系统；降解亚硝胺，促进肠道蠕动，促进排便。3.3 做好病人健康宣教工作。1： 向病人宣教老年性便秘的相关知识。包括便秘的原因，诱发因素，预防和治疗。2： 及时了解病人的心理状态，并积极疏导，解除病人顾虑，调整好心理状态，恢复其排便的信心。3： 饮食指导讲解饮食与便秘关系密切，指导病人增加膳食中纤维的含量。以增加肠蠕动，鼓励患者多吃产气的食物，如豆类薯类、萝卜等，缩短食物通过肠道的时间，促进排便；老年人食物中多放些植物油，如芝麻油等，增加肠道润滑性以利排便；保证每天饮水量为1500ml左右，使肠道保持足够的水份，有利于粪便的排出；忌食辛辣温燥的刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等。4：给予生活指导 改变不良的生活方式，养成定时排便的习惯。5 ：多参加室外运动及腹部按摩刺激肠蠕动促进排便。3.4 作者未采用渗透性泻药，主要是为避免老年人长期应用形成电解质紊乱，引起更为严重并发症。避免了长期单一使用刺激性泻剂，损害患者的肠神经系统，使便秘进一步加重，用药量加大。甚至出现结肠黑病变。采用润滑性、容积性、刺激性、增加肠道内有益菌群四种不同类型、不同作用机理的药物交替使用，利于保护及加强肠道蠕动功能。疗效确切，病人经2至3疗程治疗，均能减少用药量、用药次数。直至完全恢复至食物调节就能正常排便。临床上值得推广。参 考 文 献【1】 BassottiG，Villanacci V，Maurer CA，et a1．The role of glial cells and apoptosisof enteric neurones in the neuropathology of in-tractable slow transit constipation[J]．Gut,2006，55(1)：41--46．【2】 Lee JI，Park H，Kamm MA，et a1．Decreased density of interstitialcells of Cajal and neurongJ cells in patients with slow—-transit con- stipation and acquiredmegacolon[J]．J Gastwenterol Hepa[J]2005，20 (8)：1292-1298．【3】3 Bassotti G，de Roberto G，Castellani D，et a1．Normal aspects ofcol- oreetalMotility and abnormalities in slow transit constipation[J]．．WorldJ Gastroenterol，2005，11(18)：2691-2696．【4】陈志康，陈子华．顽固性慢性传输性便秘的诊断和外科治疗【J】．中国普通外科杂志，2005，3，14(3)：215—2t7．

主要是因为肛门部位的解剖与生理特点：1、肛门部位较敏感：支配肛门的神经非常丰富（只有这样才能区分固体、液体、气体），肛门对各种刺激比身体其他部位更敏感。 2、肛门括约肌痉挛：肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。手术造成括约肌外露、在化学和物理刺激时，会自发痉挛。痉挛后会加重肛门缺血水肿的发生，加重疼痛。3、排便：排便时肛门会反复扩张收缩，牵拉手术伤口，加重疼痛。同时，如果大便异常，干燥或腹泻也会刺激伤口。因此，很多肛肠患者把术后排便称为通行证，有的甚至通过禁食来控制排便，希望逃离这个通行证。但这是错误的。一方面，禁食造成的营养缺乏会影响伤口愈合；另一方面，肛门需要在“活动”状态下进行修复，以免影响其未来的功能。

有一个女病人在门诊看病，一进来就告诉我说主任主任我得了直肠癌，我说为什么呢，他说我百度了，我就是。您给我看看吧。我检查完了我告诉她，您百度一下前列腺癌吧？她一脸蒙圈。她一百度、惊出一身冷汗说惨了我也得前列腺癌；平静下来后我严肃地告诉她，您有这器官吗，她反应过来了，哈哈大笑，我也一笑。告诉大家：很多的病症状表现有太多相似之处、很难甄别，百度看病不可信，只能增加你的痛苦指数。

肛门瘙痒又叫肛门瘙痒症或叫肛门湿疹：肛周区域丰富神经对刺激物较敏感是主要原因。瘙痒多于夜间加重，瘙痒常见于痔、瘘、裂、及肛门部位手术疤痕、便秘或腹泻的伴随症状。还有远端结肠或直肠肿瘤及性病的可能。除此外，过敏性皮炎、真菌病、糖尿病和蛲虫病均可引起瘙痒。肛门神经性皮炎可引起剧烈瘙痒，导致反复搔抓使局部皮肤抓破、皲裂。局部皮肤可发生萎缩或肥厚。呈苔癣样变。肛门瘙痒症保守治疗通常很难治愈。避免刺激性食物：如咖啡、茶、碳酸饮料、酒、及吸烟等这些不良饮食因素可使症状缓解或消失。对过度用肥皂和过热或过凉水进行搓洗可使局部皮肤脂膜消失会加重肛门瘙痒。许多中药饮剂、秘方以及洗剂均有一定的疗效，袪去原发病及手术治疗是十分有效的方法。

藏毛窦和藏毛囊肿统称为藏毛疾病是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。囊肿内伴肉芽组织，纤维增生，常含一簇毛而得名。虽在出生后可见此病，但多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，才出现症状。 此病的病因：一先天性由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。二后天性由外倍进入的毛发是主要病因。臀间裂有负压吸引作用，可使脱落的毛发向皮下穿透形成。手术是主要的治疗方法，但有炎症时则禁忌，应待炎症消退后再行手术。

有一个女病人在门诊看病，一进来就告诉我说主任主任我得了直肠癌，我说为什么呢，他说我百度了，我就是。您给我看看吧。我检查完了我告诉她，您百度一下前列腺癌吧？她一脸蒙圈。她一百度、惊出一身冷汗说惨了我也得前列腺癌；平静下来后我严肃地告诉她，您有这器官吗，她反应过来了，哈哈大笑，我也一笑。告诉大家：因为很多的病都会有相似的症状。你百度时无论什么病很难区分。百度只能加重误解增加痛苦指数。